美國化學(xué)安全委員會(CSB)公布了其最終報(bào)告在2013年爆炸和火災(zāi)威廉姆斯烯烴工廠在美國,路易斯安那州,這兩名員工死亡。 報(bào)告的結(jié)論是,過程安全管理項(xiàng)目缺陷威廉姆斯Geismar設(shè)施在12年導(dǎo)致事件允許換熱器的一種稱為“重沸器”從超壓保護(hù),并最終破裂。

　　威廉姆斯Geismar設(shè)施生產(chǎn)乙烯和丙烯為石化工業(yè)和雇傭了大約110人。 事件發(fā)生時,大約800名承包商工作的工廠在擴(kuò)建工程旨在提高乙烯的生產(chǎn)。

　　2013年6月13日,事件發(fā)生在非常規(guī)操作活動,介紹了熱重沸器,離線和孤立的泄壓裝置。 熱量增加液態(tài)丙烷混合物的溫度限制在重沸器內(nèi),導(dǎo)致一個戲劇性的容器內(nèi)的壓力上升。 重沸器殼災(zāi)難性破裂,導(dǎo)致沸騰液體膨脹蒸氣爆炸(BLEVE)和火災(zāi),造成兩名工人死亡,167人受傷,其中大部分是承包商。

　　CSB調(diào)查顯示一個貧窮的過程安全文化在威廉姆斯Geismar設(shè)施,導(dǎo)致大量的過程安全管理程序的弱點(diǎn)。 這些包括缺陷在實(shí)施管理的變更(商務(wù)部),Pre-Startup安全審查(PSSR)過程危害分析(PHA)項(xiàng)目,和程序程序?qū)κ录蚬P(guān)系:

　　*未能適當(dāng)?shù)毓芾砘蛴行У貙彶閮蓚€重大變化,引入新的危害涉及重沸器破裂——(1)塊的安裝閥門,可以從其保護(hù)性隔離重沸器泄壓裝置和(2)管理控制威廉姆斯依靠控制這些塊的位置(打開或關(guān)閉)閥門。

　　*未能有效地完成關(guān)鍵危害分析建議旨在保護(hù)重沸器,最終破裂。

　　*失敗進(jìn)行危害分析和開發(fā)過程的操作活動當(dāng)天的事件,可以解決超壓保護(hù)。

　　CSB瓦妮莎主席艾倫·薩瑟蘭說,“威廉姆斯悲慘的事故是可以預(yù)防的,因此不能接受。 這份報(bào)告提供了重要的安全教訓(xùn),我們敦促其他公司審查和結(jié)合在自己的設(shè)施。”

　　威廉姆斯指出事故的CSB案例研究的重要性:

　　*使用風(fēng)險降低策略稱為“控制”的層次結(jié)構(gòu)來有效地控制過程風(fēng)險評估和選擇安全措施。 這一策略可能會導(dǎo)致威廉姆斯選擇重沸器上安裝一個安全閥,最終破裂而不是依靠一塊鎖打開卸壓閥提供一個開放的路徑,這是由于人類的可能性不可靠實(shí)現(xiàn)錯誤;

　　*建立一個強(qiáng)有力的組織過程安全文化。 疲軟的過程安全文化導(dǎo)致了性能和批準(zhǔn)的延遲商務(wù)部沒有確定一個主要超壓危險和不完整的PSSR;

　　*開發(fā)健壯的過程安全管理程序,可以幫助確保PHA行動項(xiàng)目實(shí)施有效;和

　　*確保持續(xù)的警惕在實(shí)施過程中安全管理程序,防止重大安全事件過程。

　　事件后,威廉姆斯改善管理流程實(shí)現(xiàn)Geismar設(shè)施安全。 等,這些包括重新設(shè)計(jì)氣防止隔離他們的壓力釋放閥,改善其管理變革的過程更協(xié)作,其工藝危害分析程序和更新。

　　調(diào)查員勞倫·格里姆說,”威廉姆斯積極安全管理變革Geismar設(shè)施事故后,但更應(yīng)該改善過程安全,加強(qiáng)核電站的安全文化過程。 我們的報(bào)告細(xì)節(jié)重要的安全建議,保護(hù)工人在威廉姆斯Geismar設(shè)施?！?/p>

　　防止未來的事件,進(jìn)一步改善過程安全在美國工廠,威廉姆斯CSB建議加強(qiáng)現(xiàn)有的安全管理系統(tǒng),采用額外的安全項(xiàng)目。 這些策略包括開展安全文化評估,開發(fā)一個健壯的安全指標(biāo)跟蹤項(xiàng)目,并進(jìn)行詳細(xì)的安全計(jì)劃的評估過程。

　　CSB還發(fā)現(xiàn)了差距的關(guān)鍵行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由美國石油協(xié)會(API)和發(fā)布建議API來加強(qiáng)其“Pressure-relieving和降壓系統(tǒng)”要求幫助防止未來類似事件行業(yè)。

　　主席薩瑟蘭說,“大多數(shù)CSB調(diào)查本可以避免的事故過程安全文化一直是事件發(fā)生的首要任務(wù)。 這些變化必須被鼓勵從高層管理者實(shí)施有效過程安全管理程序”。

　　CSB是一個獨(dú)立、non-regulatory聯(lián)邦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)查嚴(yán)重化學(xué)事故。 該機(jī)構(gòu)的董事會成員由總統(tǒng)任命并得到參議院的確認(rèn)。 CSB調(diào)查研究化學(xué)事故的各個方面,包括物理設(shè)備故障以及不足等原因法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),以及安全管理系統(tǒng)。

　　董事會不引用或罰款,但確實(shí)使安全問題建議植物、行業(yè)組織、勞工團(tuán)體,OSHA環(huán)保局等監(jiān)管機(jī)構(gòu)。